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Ritmo legislativo de California

Ampliación del alcance de la práctica de las enfermeras practicantes en California: AB 890 se compromete a permitir la práctica independiente

Alex Montague, investigador de políticas de salud

15 de diciembre de 2020

Esta sesión legislativa, el gobernador de California, Gavin Newsom, firmó AB 890, legislación que amplía el alcance existente de las leyes de práctica para enfermeras practicantes (NP). La ley pone a California en línea con más de la mitad de los estados de los EE. UU. al permitir que los NP practiquen de forma independiente y en la máxima medida de su capacitación y educación. A medida que la demanda de trabajadores de la salud continúa aumentando con la cantidad de casos de COVID-19 en este país, AB 890 ayuda a allanar el camino para que más proveedores de atención médica brinden atención crucial donde se necesita. Esta publicación analiza cómo las leyes de alcance de práctica de NP afectan el acceso, la calidad y el costo de la atención médica y examina cómo AB 890 cambia el panorama del alcance de la ley de práctica para NP en California.

Por qué importan las leyes de alcance de la práctica

Incluso antes de la pandemia de COVID-19, muchos reconocieron que permitir que las enfermeras practicaran al máximo de su capacitación y educación era crucial para brindar suficiente atención médica en todo el país. En los últimos años, ha habido una afluencia de evidencia que demuestra el beneficio de ampliar el alcance de la práctica de la NP con respecto al acceso, la calidad y la rentabilidad de la atención. Además, muchas de las restricciones impuestas a los NP limitan su capacidad para acceder al mercado y competir con los médicos y otros proveedores de atención médica, como los asistentes médicos, y pueden privar a los pacientes de los beneficios de la competencia entre los proveedores de atención médica.

Acceso

En California, un estudio encontró que la oferta de médicos cubrirá menos de la mitad de la demanda de atención primaria para 2030. Los obstáculos que plantean las leyes restrictivas del alcance de la práctica, como exigir un arreglo con un médico supervisor, exacerban la escasez de proveedores y contribuir a los problemas de acceso, particularmente para las poblaciones desatendidas, al restringir cómo y dónde pueden practicar los NP. Es más probable que los NP brinden atención a pacientes nuevos de Medi-Cal y sin seguro en comparación con los médicos de atención primaria. Además, los estudios han encontrado que los NP en estados con práctica integral y autoridad de prescripción tienen aún más probabilidades de practicar en áreas rurales y áreas con un nivel socioeconómico y de salud más bajo. La oferta de NP también crece más rápidamente en los estados donde los NP tienen plena autoridad para ejercer. Afortunadamente, el crecimiento proyectado en la oferta de NP y asistentes médicos probablemente pueda llenar el vacío esperado en la atención en California. Aún así, para que los NP satisfagan completamente la necesidad, las leyes de alcance de la práctica no pueden limitar innecesariamente las tareas que los NP calificados pueden realizar o imponer requisitos engorrosos y costosos para que los NP practiquen.

Calidad

La mayoría de los defensores de las leyes restrictivas del alcance de la práctica señalan la necesidad de restricciones, como exigir la supervisión de un médico, para garantizar una atención de alta calidad. Los defensores de las restricciones señalan el hecho de que la educación de los NP es más breve y se centra más estrechamente en la atención primaria en comparación con los médicos. Sin embargo, la investigación ha demostrado que este no es el caso. Los NP brindan la misma (y en algunos casos mejor) calidad de atención primaria que los médicos, incluso cuando ejercen sin la supervisión de un médico. Además, otros estudios encontraron que los pacientes con NP tienen tasas más bajas de hospitalizaciones, reingresos y visitas a la sala de emergencias prevenibles que los pacientes atendidos por médicos.

Costo

La investigación ha demostrado que restringir la práctica de la NP podría contribuir a mayores costos de atención médica de varias maneras. La primera es que al limitar el número de NP en ejercicio y reducir el acceso a la atención, es más probable que los pacientes utilicen servicios más costosos como el departamento de emergencias. En segundo lugar, el tiempo que los médicos pasan supervisando a los NP reduce la cantidad de pacientes que un médico puede ver, lo que afecta sus salarios y bonificaciones. Para compensar, los médicos a menudo solicitan un reembolso por su tiempo supervisando a los NP, que a menudo se transfiere a los pagadores de la atención médica. En tercer lugar, las políticas que impiden la sustitución de médicos por NP en áreas de práctica superpuestas, como la atención primaria, contribuyen a los costos de atención médica. Numerosos estudios han demostrado que el costo de los servicios de los NP es generalmente menor que el costo de un médico por los mismos servicios. La eliminación de barreras innecesarias para la práctica de la NP ofrece una forma de reducir los costos de la atención sin comprometer la calidad.

Ámbito de práctica existente para profesionales de enfermería

Aunque los NP de todo el país deben cumplir con los mismos requisitos de capacitación y certificación de la junta nacional, los NP de diferentes estados no pueden practicar al mismo nivel debido a la amplia variación en el alcance de las leyes y reglamentos de práctica. Los NP tienen autoridad de práctica totalmente independiente en más de la mitad del país, lo que les permite diagnosticar pacientes, recetar sustancias controladas y solicitar análisis de laboratorio y radiografías sin supervisión médica. De estos estados, 16 estados y el Distrito de Columbia permiten que los NP practiquen de forma independiente tan pronto como obtengan la licencia. Otros 13 otorgan plena práctica y autoridad prescriptiva después de que los NP terminan un período de supervisión de transición. Los 22 estados restantes requieren que los NP tengan un acuerdo con un médico supervisor e imponen obstáculos adicionales, como limitar la cantidad de NP que un médico puede supervisar o exigir que los NP operen dentro de un cierto radio geográfico de sus médicos supervisores.

En comparación con el resto del país, el alcance de la ley de práctica de NP de California cae en el extremo más restrictivo del espectro. Los NP en California deben tener un acuerdo por escrito con un médico y colaborar con ellos en las decisiones de tratamiento. Específicamente, las regulaciones promulgadas por la Junta de Enfermería Registrada (BRN) requieren que los NP trabajen bajo la supervisión de un médico y se adhieran a procedimientos estandarizados desarrollados a través de la colaboración entre administradores y profesionales de la salud, incluidos NP, médicos y cirujanos. Estos procedimientos dan a los NP la capacidad de realizar tareas que de otro modo se considerarían la práctica de la medicina. Los NP también deben obtener una certificación adicional del BRN para prescribir u ordenar medicamentos o dispositivos bajo procedimientos estandarizados. Según estos acuerdos de supervisión, los médicos asumen la responsabilidad legal de la práctica del NP y se espera que determinen el nivel de supervisión adecuado.

Al comienzo de la pandemia en marzo de 2020, el gobernador Newsom firmó una orden ejecutiva que otorga al Departamento de Asuntos del Consumidor (DCA) de California la autoridad para relajar temporalmente las restricciones sobre el alcance de las leyes de práctica para los NP. Sin embargo, a diferencia de varios otros estados que suspendieron sus requisitos de supervisión ante el COVID-19, el DCA solo emitió una exención que levantó temporalmente las restricciones sobre cuántos NP podía supervisar un médico a la vez. AB 890 ahora va mucho más allá al proporcionar dos rutas para que los NP practiquen de forma independiente y se unan a otros estados del país que permiten la práctica independiente después de un período de transición.

Cambios bajo AB 890

Bajo AB 890, California se une a otros estados que permiten que los NP practiquen de forma independiente después de terminar un período de supervisión de transición. La ley crea dos nuevas categorías de NP para funcionar de manera independiente; sin embargo, los NP pueden continuar con sus arreglos actuales si no cumplen con los requisitos de esas dos categorías o eligen no ejercer la práctica independiente. Las dos nuevas categorías creadas bajo las secciones 2837.103 y 2837.104 del Código Comercial y Profesional de California establecen requisitos de educación, capacitación, certificación nacional, regulación y gobierno del personal médico. Los NP bajo la sección 2837.103 ("103 NP") son elegibles para practicar de forma independiente sin procedimientos estandarizados si cumplen con los requisitos específicos y trabajan en entornos donde practican uno o más médicos. Por el contrario, los NP bajo la sección 2837.104 ("104 NP") pueden practicar de forma independiente sin procedimientos estandarizados en entornos permitidos para 103 NP, así como en otros entornos si cumplen con criterios adicionales. Esta expansión significa que un 104 NP puede abrir su propia práctica de acuerdo con las leyes existentes. Los NP que cumplan con los requisitos de cualquiera de las secciones podrán practicar en la medida de su capacitación, lo que incluye 1) realizar evaluaciones avanzadas, 2) ordenar, realizar e interpretar procedimientos de diagnóstico, 3) establecer diagnósticos primarios y diferenciales, 4) prescribir, ordenar y administrar productos farmacéuticos, y 5) delegar tareas a un asistente médico.

La siguiente tabla ilustra las diferencias entre 103 NP y 104 NP en las dos nuevas secciones.

NP bajo § 2837.103 NP bajo § 2837.104
Fecha efectiva 1 de enero de 2021 1 de enero de 2023
Configuración autorizada Cualquiera de los siguientes que tiene uno o más médicos:

  • Una clínica (definida por el código de Salud y Seguridad § 1200)
  • Un centro de salud (definido por el Código de Salud y Seguridad § 1250)
  • Una práctica de grupo médico (definida por el Código de Salud y Seguridad § 2406)
  • Una agencia de salud en el hogar (definida por el Código de Salud y Seguridad § 1727)
  • Un centro de cuidados paliativos (con licencia según el Capítulo 8.5 del Código de Salud y Seguridad)
Igual que § 2837.103;

Entornos adicionales fuera de los permitidos bajo § 2837.103 (p. ej., puede abrir su propia práctica)

Transición a la práctica Debe completar una transición a la práctica en CA de un mínimo de tres años equivalentes a tiempo completo de práctica de 4600 horas Igual que § 2837.103
Certificación Debe aprobar un examen de certificación de la junta nacional de NP;

Debe tener una certificación como NP de un organismo de certificación nacional acreditado por la Comisión Nacional de Agencias de Certificación o la Junta Estadounidense de Especialidades de Enfermería y reconocido por el BRN

Igual que § 2837.103
Educación Debe proporcionar documentación que demuestre que la educación de NP fue consistente con las regulaciones BRN ya existentes (Bus. & Prof. Code § 2836) Igual § 2837.103;

Debe tener una licencia de RN válida y activa y una maestría en enfermería u otro campo clínico relacionado con la enfermería o un doctorado en enfermería

Duración de la práctica N / A Ha practicado como NP con buena reputación durante al menos tres años (sin incluir la transición al tiempo de práctica)

¿AB 890 va lo suficientemente lejos?

AB 890 no es el primer proyecto de ley presentado por los legisladores para abordar el alcance de la práctica de las enfermeras practicantes en California. En 2015, la legislatura de California rechazó un proyecto de ley similar (SB 323) luego de una fuerte oposición de organizaciones de proveedores como la Asociación Médica de California que argumentó que permitir la práctica independiente de NP pondría a los pacientes en riesgo debido a la falta de supervisión y la complicada prestación de atención médica. Hubo una oposición similar a AB 890, pero a medida que aumentaba la evidencia de que California enfrenta una escasez de proveedores de atención primaria, especialmente en la época de COVID-19, parece que los opositores y defensores de las leyes de alcance ampliado de la práctica encontraron espacio para comprometerse. .

Si bien AB 890 proporciona dos caminos para la práctica independiente de NP, todavía impone varias restricciones significativas para hacerlo. Si bien los NP pueden convertirse en 103 NP a principios de 2021 y no requerirán la supervisión directa de un médico, están limitados a los entornos en los que pueden ejercer y el requisito de que un médico también debe ser parte de la misma práctica. Para 104 NP, no pueden ejercer de forma independiente hasta 2023, aparentemente para permitir que el BRN tenga tiempo de emitir regulaciones adicionales que rijan el proceso. Tanto los NP 103 como los 104 deben someterse a un mínimo de 4600 horas de transición a la práctica, que cae en el lado más largo de la transición requerida a las horas de práctica necesarias en comparación con otros estados. Si bien la nueva ley no otorga a los NP tanta libertad como otros estados, servirá como prueba para ilustrar la eficacia de los NP. Es un primer paso crucial para garantizar el acceso adecuado a una atención asequible y ayudar a controlar los costos de atención médica para los pacientes en California.

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AB 890, Asamblea 2019–2020, reg. sesión (Cal. 2020), https://leginfo.legislature.ca.gov/faces/billTextClient.xhtml?bill_id=201920200AB890. Las enfermeras practicantes son enfermeras altamente capacitadas con al menos una maestría. En comparación, las enfermeras registradas tienen al menos un título de asociado.

Consulte Perspectivas de políticas: competencia y regulación de profesionales de enfermería avanzados, FTC (marzo de 2014), https://www.ftc.gov/system/files/documents/reports/policy-perspectives-competition-regulation-advanced- práctica-enfermeras/140307aprnpolicypaper.pdf.

Joanne Spetz y Ulrike Muench, California Las enfermeras practicantes están en posición de llenar el vacío de atención primaria, pero enfrentan barreras para ejercer , 37 Health Aff. 1466, 1466 (2018), https://www-healthaffairs-org.uchastings.idm.oclc.org/doi/10.1377/hlthaff.2018.0435.

Joanne Spetz, Expansión del papel de las enfermeras practicantes en California: El impacto en el acceso del paciente a la atención , California Health Care Found. & Healthforce en UCSF (mayo de 2019), https://canpweb.org/advocacy/grassroots-resource-center/ab-890-background/reports/california-health-care-foundation-report/.

Consulte Peter I. Buerhaus et al., Practice Characteristics of Primary Care Nurse Practitioners and Physicians , 63 Nursing Outlook 144 (marzo/abril de 2015), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25261383; Matthew A. Davis et al., Suministro de proveedores de atención médica en relación con el estado socioeconómico y de salud del condado , 33 J. General Internal Med. 412 (abril de 2018), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29362958/.

Spetz & Muench, supra nota 3; Spetz, supra nota 4.

Joanne Spetz, Janet Coffman e Igor Geyn, Fuerza laboral de atención primaria de California: suministro, demanda y canalización previstos de aprendices, 2016-2030 , Healthforce Center en UCSF (15 de agosto de 2017), https://healthforce.ucsf .edu/sites/healthforce.ucsf.edu/files/publication-pdf/UCSF%20PCP%20Workforce%20Study_Rpt%202%20-%20Final_081517.pdf

Ver Robin P. Newhouse et al., Advanced Practice Nurse Outcomes 1990-2008 : A Systematic Review , 29 Nursing Economics 230 (septiembre/octubre de 2011), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov /22372080/; Julie Stanik-Hutt et al., La calidad y eficacia de la atención brindada por enfermeras practicantes , 9 J. para enfermeras practicantes 492 (septiembre de 2013), https://www.npjournal.org/article/S1555-4155(13) 00410-8/texto completo.

Peter Buerhaus et al., Calidad de la atención primaria brindada a los beneficiarios de Medicare por enfermeras practicantes y médicos , 56 Medical Care 484 (junio de 2018), https://insights.ovid.com/medical-care/mcar/2018/ 06/000/calidad-primary-care-provided-medicare/5/00005650.

Perri A. Morgan, Impacto de médicos, enfermeras practicantes y asistentes médicos en la utilización y los costos para pacientes complejos , 38 Health Aff. 1028 (junio de 2019), https://www.healthaffairs.org/doi/pdf/10.1377/hlthaff.2019.00014; Peter Buerhaus, Particiones de enfermería como un recurso infrautilizado para la reforma de la salud: Demostraciones de costo-efectividad basadas en evidencia , Enm. Academia of Nurse Practitioners (AANP) News (2010), https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/j.1745-7599.2010.00498.x.

Los datos del mercado muestran que las prácticas ofrecen pagos a los médicos que van desde $ 5,000 a $ 15,000 por año para la supervisión de NP. Joanne Spetz, enfermeras practicantes de California: cómo afectan las leyes del ámbito de la práctica a la atención , California Health Care Found. & Healthforce en UCSF 12 (mayo de 2019), https://www.chcf.org/wp-content/uploads/2018/09/NursePractitionersScopePracticeLaws.pdf.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/j.1745-7599.2010.00498.x; https://www.healthaffairs.org/doi/full/10.1377/hlthaff.2013.0544.

Descripción general de las enfermeras practicantes , Scope of Practice Pol'y (2020), http://scopeofpracticepolicy.org/practitioners/nurse-practitioners/.

Orden de exención de los requisitos de supervisión de enfermeras practicantes. Departamento de Asuntos del Consumidor del Estado de California (14 de abril de 2020), https://www.dca.ca.gov/licensees/nurse_practitioner_supervision_requirements.pdf. Durante la primavera de 2020, Nueva York, Nueva Jersey, Luisiana, Wisconsin y Kentucky suspendieron todos los requisitos de acuerdo de colaboración o práctica escrita. Hayley Germack et al., Surge in Policies Expanding Nurse Practitioner Scope of Practice in Response to COVID-19 Proporciona una importante oportunidad de investigación , Academy Health (5 de mayo de 2020), https://www.academyhealth.org/blog/2020- 05/surge-policies-expanding-nurse-practitioner-scope-practice-response-covid-19-provide-important-research-oportunity;

cal. Autobús. y Prof. Código § 2837.103.

cal. Autobús. y Prof. Código § 2837.104.

Elizabeth Aguilera, Proyecto de ley de autonomía de enfermeras practicantes falla en la Asamblea estatal (actualizado) , KPCC (30 de junio de 2015), https://www.scpr.org/news/2015/06/30/52800/nurse-practitioner- proyecto-de-autonomia-falla-en-estado-como/; Insta al gobernador Newsom a rechazar el proyecto de ley que crearía un sistema de salud de dos neumáticos , California Med. Ass'n. (1 de septiembre de 2020), https://www.cmadocs.org/newsroom/news/view/ArticleId/49008/Urge-Gov-Newsom-to-reject-bill-that-would-create-two-tiered- Sistema de Cuidado de la Salud.

Los estados con períodos de supervisión de transición varían en sus requisitos. Los requisitos de duración varían de dos a cinco años y de 2080 a 9000 horas. Consulte Joanne Spetz, Expansión del papel de las enfermeras practicantes en California: Supervisión médica en otros estados , California Health Care Found. & Healthforce en UCSF (mayo de 2019), https://canpweb.org/events/lobby-day/lobby-day-resources/physician-oversight-in-other-states/.

Cuestiones clave: alcance de la práctica

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¿Puedes practicar solo como enfermero practicante?

COMPLETO: los NP pueden prescribir, diagnosticar y tratar a los pacientes sin la supervisión de un médico . A las enfermeras practicantes que operan en estados de práctica completa también se les permite establecer y operar sus propias prácticas independientes de la misma manera que lo hacen los médicos.

¿Cuántos estados pueden funcionar NP de forma independiente?

Estados donde los NP pueden practicar de forma independiente. A partir de agosto de 2021, 24 estados y el Distrito de Columbia han aprobado la autonomía de práctica de NP. Tenga en cuenta que las reglamentaciones estatales cambian con frecuencia, y las enfermeras de práctica avanzada deben consultar con las juntas estatales de enfermería para conocer las reglamentaciones más actualizadas.

Por qué los NP no deberían ser independientes

Ese elemento del proyecto de ley "probablemente conducirá a una mayor fragmentación y dispersión de la atención, mayores costos de atención médica, menor calidad de la atención y quizás una mayor mortalidad entre los pacientes que reciben estos servicios".

Video: can nurse practitioners practice independently