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Cuando Beverly Dunn llamó al consultorio de su nuevo médico de atención primaria en noviembre pasado para programar un chequeo anual, supuso que su cobertura de Medicare cubriría la mayor parte de la cuenta.

La cita parecía un examen físico de rutina y estaba complacida de que el médico pasara mucho tiempo con ella.

Hasta que le llegó la cuenta: $400.

Dunn, de 69 años, llamó al consultorio del médico asumiendo que había un error de facturación. Pero no fue un error, le dijeron. Medicare no cubre un examen físico anual.

Dunn, de Austin, Texas, se confundió con las confusas reglas de cobertura de Medicare. La ley federal prohíbe que el programa de atención de la salud pague los exámenes físicos anuales, y los pacientes que se los hacen pueden verse obligados a pagar el monto total. Pero los beneficiarios no pagan nada por una “visita de bienestar anual”, que el programa cubre en su totalidad como un servicio preventivo.

“Es muy importante que alguien, cuando llame para programar una cita, use esas palabras mágicas, 'visita anual de bienestar'”, dijo Leslie Fried, directora sénior del Centro de Acceso a Beneficios del Consejo Nacional sobre el Envejecimiento. De lo contrario, “las personas piensan que están haciendo una cita para una visita de bienestar anual y terminan teniendo un examen físico completo”.

Un examen físico anual generalmente implica un examen realizado por un médico junto con análisis de sangre u otras pruebas. La visita de bienestar anual generalmente no incluye un examen físico, excepto para verificar las mediciones de rutina, como la altura, el peso y la presión arterial.

El enfoque de la visita de bienestar de Medicare es la prevención de enfermedades y discapacidades mediante la elaboración de un "plan de prevención personalizado" para futuros problemas médicos en función de la salud y los factores de riesgo del beneficiario.

En su primera visita de bienestar, los pacientes a menudo completan un cuestionario de evaluación de riesgos y revisan su historial médico familiar y personal con su médico, una enfermera practicante o un asistente médico. Por lo general, el médico creará un cronograma para la próxima década de mamografías, colonoscopias y otros exámenes de detección y evaluará a las personas en busca de problemas cognitivos y depresión, así como su riesgo de caídas y otros problemas de seguridad.

También pueden hablar sobre la planificación anticipada de la atención con los beneficiarios para tomar decisiones sobre qué tipo de tratamiento médico quieren en el futuro si no pueden tomar decisiones por sí mismos.

En las siguientes visitas anuales de bienestar, el médico y el paciente revisarán estos problemas y verificarán las medidas básicas. Los beneficiarios también pueden recibir otros servicios preventivos cubiertos, como vacunas contra la gripe, en esas visitas sin cargo.

Cuando se estableció el programa Medicare hace más de 50 años, su propósito era cubrir el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones en personas mayores. Por lo general, los servicios preventivos no estaban cubiertos y los controles físicos de rutina estaban explícitamente excluidos, junto con la atención dental y de los pies de rutina, los anteojos y los audífonos.

A lo largo de los años, los servicios preventivos se han agregado gradualmente al programa y la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio estableció la cobertura de la visita de bienestar anual. Los beneficiarios de Medicare no pagan nada siempre que su médico acepte Medicare.

Sin embargo, si una visita de bienestar se desvía más allá de los límites de los servicios preventivos cubiertos específicos hacia el diagnóstico o el tratamiento, ya sea a instancias del médico o del paciente, los beneficiarios de Medicare normalmente deberán un copago u otros cargos. (Esto puede ser un problema cuando las personas en planes privados también reciben atención preventiva. Y puede afectar a pacientes de todas las edades. La ACA requiere que las aseguradoras brinden cobertura, sin copago, para una variedad de servicios preventivos, incluidas las vacunas. Pero si una visita va más allá de la prevención, el paciente puede encontrar cargos).

Y para agregar más confusión, los beneficiarios de Medicare pueden optar por una visita preventiva de "Bienvenido a Medicare" dentro del primer año de unirse a la Parte B de Medicare, que cubre los servicios médicos.

Mientras tanto, algunos planes de Medicare Advantage cubren exámenes físicos anuales para sus miembros sin cargo.

Muchos pacientes quieren que su médico evalúe o trate afecciones crónicas como diabetes o artritis en la visita de bienestar, dijo el Dr. Michael Munger, presidente de la junta de la Academia Estadounidense de Médicos de Familia. Pero, por lo general, Medicare no cubre los análisis de laboratorio, como las pruebas de colesterol, a menos que estén vinculados a una afección médica específica.

En el consultorio de Munger en Overland Park, Kansas, los empleados solicitan de manera rutinaria a los pacientes que acuden a una visita de bienestar que firmen un "aviso anticipado de no cobertura para el beneficiario" reconociendo que entienden que es posible que Medicare no pague algunos de los servicios que reciben.

Mientras los beneficiarios entiendan las reglas de cobertura, generalmente no es un problema, dijo Munger.

“No quieren volver para una visita por separado, por lo que simplemente entienden que puede haber cargos adicionales”, dijo.

Es posible que los beneficiarios no sean los únicos que no tienen claro en qué consiste una visita anual de bienestar, dijo Munger. Los proveedores pueden desanimarse si piensan que es solo otra tarea que se suma a su papeleo.

Un estudio reciente publicado en la revista Health Affairs descubrió que en 2015 poco más de la mitad de los consultorios con pacientes elegibles de Medicare no ofrecían la visita anual de bienestar. Ese año, el 18.8 por ciento de los beneficiarios elegibles recibieron una visita de bienestar anual, encontró el análisis.

Los médicos de atención primaria generalmente quieren ver a sus pacientes al menos una vez al año, dijo Munger, pero no es necesario que sea para un examen físico completo.

Una visita de bienestar o incluso una visita por un esguince de tobillo podría brindarles a los médicos la oportunidad de consultar a los pacientes y asegurarse de que estén encaminados con la atención preventiva y de otro tipo, dijo Munger.

Cuando Dunn llamó al consultorio del médico por la factura de $400, dijo, el personal le dijo que había firmado documentos en los que aceptaba pagar lo que Medicare no cubriera.

Dunn no discute eso.

“Hubo muchos papeles que firmé”, dijo. “Pero nadie me dijo que recibiría una factura de $400. Yo recordaría eso.

Al final, la clínica renunció a todo menos $100 del cargo, pero le advirtió que el próximo año tendrá que pagar $300 si quiere un examen físico anual con ese médico. Si viene solo para una visita anual de bienestar, la atenderá un asistente médico.

Dunn está considerando sus opciones. Le gustaría quedarse con su nuevo médico, quien fue altamente recomendado, y le preocupa que pueda tener problemas para encontrar otro tan bueno que acepte Medicare. Pero $300 le parece caro para un chequeo.

“Todo esto fue muy estresante para mí”, dijo. “Perdí el sueño por las noches. No es que no pudiera pagarlo, pero no me parecía correcto”.

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¿Medicare cubre los exámenes físicos anuales de rutina?

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) señalan que Medicare no cubre un "examen físico de rutina". Por lo tanto, se espera que los pacientes de Medicare cubran el costo total del servicio (a menos que un seguro complementario brinde cobertura).

¿Qué es la visita anual de bienestar de Medicare?

La visita anual de bienestar (AWV) es una cita anual con su proveedor de atención primaria (PCP) para crear o actualizar un plan de prevención personalizado. Este plan puede ayudar a prevenir enfermedades según su salud actual y sus factores de riesgo.

¿Es lo mismo una visita de bienestar que un examen físico?

Un examen físico anual es más extenso que un AWV. Implica un examen físico realizado por un médico e incluye análisis de sangre y otras pruebas. La visita de bienestar anual solo incluirá el control de las mediciones de rutina, como la altura, el peso y la presión arterial.

¿Cuál es la diferencia entre un examen físico de Medicare y un examen físico regular?

Un examen físico anual es un examen más extenso que una visita anual de bienestar de Medicare. Además de estos servicios, un examen físico anual típico también puede incluir servicios como un control de los signos vitales, un examen de los pulmones, un examen de la cabeza y el cuello, un examen abdominal, un examen neurológico y un control de los reflejos.

Video: does medicare cover annual physicals