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por José Cabral
figuras de Rebecca Senft
portada por Nick Youngson CC BY-SA 3.0 Alpha Imágenes de archivo

A mediados del siglo XX, el poliovirus se podía encontrar en todos los países del mundo. La infección por poliovirus puede provocar una enfermedad grave llamada poliomielitis, o simplemente poliomielitis, en la que los pacientes quedan paralizados cuando el poliovirus inflama la médula espinal. Para gran alivio público, la primera vacuna contra la poliomielitis se autorizó en 1955 y las campañas de vacunación masiva comenzaron de inmediato. Como resultado, el último caso conocido de poliomielitis en EE. UU. se registró en 1979 y EE. UU. fue declarado libre de poliomielitis en 1994. Décadas de agresivas campañas de vacunación en todo el mundo han llevado al poliovirus al borde de la extinción. Hoy en día, el poliovirus solo se puede encontrar en 3 países: Afganistán, Pakistán y Nigeria. Según la Organización Mundial de la Salud, solo se informaron 22 casos de poliomielitis en todo el mundo en 2017. Sin embargo, los informes recientes de niños que presentan una condición paralítica similar a la polio han hecho que los funcionarios de salud y los investigadores busquen respuestas.

La condición se llama mielitis flácida aguda o AFM. Con más de 300 informes de AFM solo este año (158 casos confirmados hasta el 14 de diciembre), el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) ha lanzado recientemente un grupo de trabajo de AFM para investigar esta enfermedad tan grave.

Mielitis flácida aguda: la poliomielitis de reemplazo

Tomando a los funcionarios de salud con la guardia baja, un aumento en la enfermedad similar a la poliomielitis se describió por primera vez en un Informe semanal de morbilidad y mortalidad de los CDC en octubre de 2014. El informe detalla grupos de niños en California y Colorado que sufren de parálisis flácida aguda (AFP), una enfermedad neurológica que resulta en la aparición repentina de parálisis (Figura 1). La AFP puede tener una amplia gama de causas, incluidas las toxinas ambientales, las condiciones genéticas y la infección por virus. Usando imágenes de resonancia magnética (IRM) para observar el interior del cuerpo, los investigadores descubrieron que todos los pacientes presentaban inflamación de la médula espinal (denominada mielitis) en una región específica densa en neuronas conocida como materia gris. Esta forma específica de mielitis suele ser la tarjeta de presentación de la infección por poliovirus. Sin embargo, sorprendentemente, los investigadores no encontraron evidencia de poliovirus. Ha habido algunos informes de mielitis similar a la poliomielitis que también ocurren durante las infecciones por el virus del Nilo Occidental y el adenovirus, pero los investigadores tampoco pudieron encontrar evidencia de infección por estos virus. Sin ningún sospechoso a quien culpar por el aumento repentino de la parálisis similar a la poliomielitis, se acuñó el término mielitis flácida aguda (AFM) para abarcar todas las condiciones de AFP que muestran una mielitis similar a la poliomielitis.

Figura 1 . AFP. La parálisis flácida aguda (PFA) es una clasificación amplia de trastornos definidos por la aparición rápida de debilidad en las extremidades. La AFP puede ser causada por complicaciones del veneno de serpiente neurotóxico, picaduras de garrapatas, infección por VIH y trastornos genéticos como el síndrome de Guillain-Barré. La mielitis flácida aguda (AFM, por sus siglas en inglés) es un tipo específico de AFP que está relacionado con la infección por varios virus diferentes, como el poliovirus, el EV-D68, el virus del Nilo Occidental y los adenovirus. Se cree que la parálisis en AFM es el resultado de la inflamación en la materia gris (un haz grueso de nervios motores) de la médula espinal causada por una infección viral. El ejemplo clásico de AFM es la poliomielitis ("Polio") que es causada por el poliovirus.

Si no es el poliovirus, ¿qué está causando la AFM?

Si bien los CDC aún tienen que confirmar públicamente qué está impulsando el aumento repentino de AFM, se sospecha que la causa probable es una infección viral. El poliovirus pertenece a un grupo de virus conocidos como enterovirus. Los enterovirus generalmente se replican en el tracto gastrointestinal de los humanos infectados y se transmiten de persona a persona a través de la ruta fecal-oral. Es una de las razones por las que realmente debemos recordar lavarnos las manos después de ir al baño. Las infecciones por la mayoría de los enterovirus, incluido el poliovirus, generalmente se presentan con síntomas leves o sin ningún síntoma. A veces, sin embargo, las infecciones por enterovirus pueden propagarse a las neuronas motoras, que son las células que controlan el movimiento muscular. Este tipo de infección es en realidad un evento raro, una casualidad en el ciclo de vida viral. De hecho, menos del 1% de las infecciones por poliovirus alguna vez se propagan a las neuronas motoras, y solo un puñado de enterovirus tiene la capacidad de infectar neuronas. Pero cuando lo hacen, los resultados son dramáticos y severos, a menudo con parálisis. Entonces, cuando los casos de AFM comenzaron a aparecer repentinamente en ausencia de poliovirus, los investigadores volvieron la vista hacia otro enterovirus que estaba haciendo su propia entrada dramática.

En septiembre de 2014, un mes antes de los informes iniciales de AFM, un brote de un enterovirus anteriormente raro, EV-D68, provocó infecciones respiratorias graves y muchas hospitalizaciones en los EE. UU. Se descubrió un posible vínculo entre EV-D68 y AFM cuando el 67 % de las muestras del grupo AFM de Colorado en 2014 dieron positivo para EV-D68.

EV-D68: un enterovirus inadaptado aprende nuevos trucos

Identificado por primera vez como causante de bronquitis en California en 1962, el EV-D68 es un poco diferente a la mayoría de los enterovirus. EV-D68 es inestable en condiciones ácidas. Esto significa que EV-D68 no puede sobrevivir a la exposición al ácido estomacal y no se replica en el tracto gastrointestinal de los humanos como la mayoría de los enterovirus. EV-D68 se replica preferentemente a una temperatura de alrededor de 33 °C (91,4 °F) y se ha adaptado para infectar las vías respiratorias superiores, donde la temperatura corporal es más baja debido a la respiración (Figura 2). La infección produce síntomas similares a los del resfriado. En lugar de propagarse por la ruta fecal-oral como el poliovirus, el EV-D68 se propaga a partir de las secreciones del tracto respiratorio como el resfriado común o la gripe. Curiosamente, se informó que más del 90% de los pacientes con AFM tenían una enfermedad respiratoria leve o fiebre poco antes del inicio de la parálisis. Además, al igual que la AFM, la mayoría de los casos de EV-D68 se notifican en otoño, y los brotes tanto de EV-D68 como de AFM han seguido el mismo patrón bienal: 2014, 2016, 2018 (Figura 3).

Figura 2. Infección por EV-D68. Se sospecha que un enterovirus, el EV-D68, es la causa principal de los brotes de AFM desde 2014. A diferencia del poliovirus y la mayoría de los demás enterovirus, el EV-D68 infecta las vías respiratorias superiores y presenta síntomas similares a los de un resfriado común. Por razones que no se entienden claramente, se cree que EV-D68 puede moverse con poca frecuencia desde las vías respiratorias superiores hasta la médula espinal. Esto resulta en mielitis o inflamación de la médula espinal. La inflamación puede dañar las neuronas motoras y provocar debilidad en las extremidades o incluso parálisis.

Dada la aparición de síntomas parecidos al resfriado justo antes del inicio de AFM y el patrón de brote compartido por EV-D68 y AFM, grupos de investigación de todo el mundo han estado investigando el vínculo entre AFM y EV-D68. En enero de este año, un estudio de la Universidad de Nueva Gales del Sur en Australia demostró una relación causal entre la infección por EV-D68 y la AFM utilizando los criterios de Bradford Hill, el mismo conjunto de 9 pruebas epidemiológicas que los CDC utilizaron para vincular la infección por el virus del zika con Defectos en el desarrollo de los niños.

Figura 3. El patrón de los brotes de AFM y EV-D68. Siguiendo un patrón bienal, los casos diagnosticados de AFM aumentaron en el otoño de 2014, 2016 y 2018 (rojo). Estos casos de AFM alcanzaron su punto máximo durante los momentos de alta circulación de EV-D68, que sigue el mismo patrón bienal (verde). En lo que va de 2018, se informó un brote de EV-D68 en el estado de Nueva York, y varios pacientes con AFM dieron positivo para EV-D68.

Apoyando esta relación, un estudio publicado en octubre de 2018 por científicos de la Universidad de California en San Diego mostró que al menos una de las cepas de EV-D68 que circulan actualmente puede infectar las células nerviosas y causar parálisis en ratones. Por el contrario, una cepa de EV-D68 aislada en 1962 no pudo inducir parálisis. Al descubrir pistas sobre por qué EV-D68 se ha convertido recientemente en un problema de salud pública, el mismo grupo de investigadores identificó 21 mutaciones en esta nueva cepa. Se cree que estas mutaciones contribuyen al aumento de la gravedad de la enfermedad respiratoria causada por la infección por EV-D68 y la capacidad de EV-D68 para infectar neuronas y causar parálisis.

AFM es una preocupación de salud mundial

Actualmente no existe una vacuna para EV-D68 en humanos, pero un grupo de investigadores en China informó recientemente que una forma inactivada de EV-D68 podría proteger a los ratones contra el virus, lo que brinda esperanza para la investigación y el desarrollo de futuras vacunas. Hasta que se pueda desarrollar una vacuna, la mejor línea de defensa es la higiene, la concientización pública y la vigilancia continua por parte de los CDC y otras organizaciones de monitoreo en países donde AFM se ha relacionado con EV-D68. Hasta ahora, esa lista incluye a Francia, Noruega, Canadá, el Reino Unido, Suecia, España, los Países Bajos y Japón. Reconocer AFM y EV-D68 como problemas de salud pública mundial ahora y poner recursos de manera proactiva en la investigación y el desarrollo de vacunas puede ayudar a evitar una crisis de salud pública en el futuro. Si bien la AFM es una condición dramática y debilitante, afortunadamente es rara. Sin embargo, es probable que continúe el patrón bienal de brotes. Espere escuchar sobre EV-D68 y AFM nuevamente en 2020.

Joseph Cabral es candidato a doctorado de quinto año en el Programa de Virología de la Universidad de Harvard.

Rebecca Senft es una estudiante de doctorado del Programa de Neurociencia de cuarto año en la Universidad de Harvard que estudia los circuitos y la función de las neuronas de serotonina en el ratón.

Para más información:

  • Para obtener información actualizada sobre los casos de AFM en los EE. UU., visite la página de investigación de CDC AFM.
  • Para obtener más información sobre la respuesta de las comunidades médicas y de investigación a la crisis de la AFM, consulte este artículo de STAT News.
  • Para obtener más información sobre EV-D68 y cómo evolucionó recientemente la capacidad de infectar neuronas, consulte esta mini-revisión.
  • Consulte esta página de los CDC para conocer lo que los padres deben saber sobre el EV-D68.

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¿Hay otro nombre para la poliomielitis?

Tenga en cuenta que la "poliomielitis" (o "polio" para abreviar) se define como la enfermedad paralítica. Por lo tanto, solo se considera que las personas con la infección paralítica tienen la enfermedad.

¿Cambiaron la definición de polio?

No, la definición de polio cambió una vez que se introdujo la vacuna. Anteriormente, cualquier infección intestinal viral con parálisis parcial se llamaba polio, después de que llegó la vacuna, se cambió la definición de polio a parálisis permanente con una prueba de heces o anticuerpos para tres tipos específicos de algún virus arbitrario.

¿La vacuna contra la polio tiene otro nombre?

Vacuna de poliovirus inactivado (IPV)

La IPV es la única vacuna contra la poliomielitis que se ha utilizado en los Estados Unidos desde el año 2000. Se administra mediante una inyección en la pierna o el brazo, según la edad del paciente.

¿Cómo se llamaba la vacuna original contra la poliomielitis?

La primera vacuna contra la poliomielitis que se usó ampliamente en humanos, conocida como vacuna contra el poliovirus inactivado (IPV) o vacuna Salk, fue desarrollada a principios de la década de 1950 por el médico estadounidense Jonas Salk.

Video: was polio renamed